トラブル発生を単なる表面的な対処で終わらせないこと。
公開日:
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最終更新日:2026/03/17
価値判断基準
今朝はこんな一枚から。
早朝の佐賀空港
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そして、たまたまブログにお立ち寄り頂いた皆さまも・・もちろん、ご縁に感謝ですよ。
Thank you so much!
冒頭の写真は早朝の佐賀空港です。まだまだ真っ暗ですが・・そうそう、だからこそ、どこに車を停めたのかを忘れないための備忘録ショットですね。笑
では今回のお話しです。
トラブル発生を単なる表面的な対処で終わらせないこと。
「Why?」を5回繰り返して真因に辿り着くこと。
トラブルが発生したとき、私たちはつい「目に見える原因」に飛びついてしまいがちです。
しかし、本当に大切なのは、その一段奥にある“真因”にたどり着くことです。
そのために有効なのが、「なぜ?」を繰り返す姿勢です。
そう、私のDNAに刻み込まれているトヨタシステムの「Why?」を5回繰り返して真因に辿り着くことです。
先日、あるエレベーターの設備トラブルが問題になりました。
これは、制御装置内のヒューズが切れていたことから、それが事故原因だと判断されました。
確かにヒューズが切れれば装置は停止します。しかし、「なぜヒューズは切れたのか?」と問いを重ねると、別の要因が見えてきます。
調査を進めると、装置本体と制御部をつなぐケーブルが損傷し、電気が漏れる状態になっていたことが分かりました。
さらに「なぜケーブルは損傷したのか?」と掘り下げると、振動を抑えるための回転部に巻き込まれていた事実が浮かび上がります。
では「なぜ巻き込まれたのか?」、そこにはケーブル自体のねじれ、建物の揺れに伴う振動、構造上の接触可能性など、複数の条件が重なっていました。
ひとつの原因ではなく、小さな要素の積み重ねが、最終的な不具合を引き起こしていたのです。
このように「ヒューズが切れた」という表面的な事実だけで思考を止めてしまえば、交換して終わりです。
しかしそれでは、同じ条件がそろえば再発します。
「なぜ?」を繰り返すことで、構造的な課題や設計上の盲点にまで視点を広げることができ、はじめて有効な再発防止策が導き出されます。
実際、ねじれの有無を確認する運用や、接触を防ぐカバーの設置といった対策は、原因を一段深く捉えたからこそ生まれたものです。
ただ、本質的な改善を目指すなら、さらに「なぜねじれが生じたのか」という問いまで踏み込む余地もあるでしょう。
いずれにしても、問題解決の質は、問いの深さで決まりますので、「なぜ?」を一度で終わらせないことです。
それが、再発を防ぎ、組織を強くする最も確実な方法なのです。
今日のブログからの教訓
「Why?」を5回繰り返して真因に辿り着くこと。
(マグロちゃん語録)
今朝はそんなメッセージをお届けしました。
おまけの写真は国際線フライトでの機内食紹介シリーズの4回目。エアカナダで提供された朝食です。パンとスクランブルエッグで朝食感がありますね。笑

ではでは。
PS
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